Prot. n. 									Rimini, ____/____/____ 	

Il / La sottoscritt__ ________________________________________________________ residente in _____________________ Via ______________________________ n. ______ Tel. ______________  identificato tramite________________ n.________________ rilasciato da _____________________ in data ______________________ in qualità di (specificare la propria posizione rispetto all’atto; es. diretto interessato, delegato…)  _______________________________________________________ 
C H I E D E
 Di prendere visione			Il rilascio di copia con / senza allegati
Del/i seguente/i documento/i:	 _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ motivazione _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 
A tal fine si impegna a pagare l’eventuale corrispettivo dovuto

Firma ____________________________________
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