UFFICIO 
	         PER LE RELAZIONI
	        CON IL PUBBLICO   

Prot. n. 							Castiglione del Lago, ____/____/____ 

Il / La sottoscritt__ ________________________________________________________      residente in _____________________ Via ______________________________ n. ______ Tel. ______________  e-mail __________________________ identificato tramite ________________ n.________________ rilasciato da _____________________ in data ______________________ in qualità di (specificare la propria posizione rispetto all’atto; es. diretto interessato, delegato…)  ________________________________________________________________________________________ 
C H I E D E
 Di prendere visione			       Il rilascio di copia semplice
Del/i seguente/i documento/i:	                                 Il rilascio di copia conforme 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________motivazione ___________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
A tal fine si impegna a pagare l’eventuale corrispettivo dovuto

Firma ____________________________________
Nota importante: A norma della Legge 675 e 676/96 e successive modificazioni si informa che i presenti dati sono strettamente pertinenti ed indispensabili per l’accesso e verranno utilizzati esclusivamente ad uso interno per consentire l’identificazione dell’interessato per un periodo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali essi sono stati raccolti e trattati.  

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