Al Comune di Cinisello Balsamo

Riservato all’ufficio
N.____________/200____
Uff. _________________

RICHIESTA DI ACCESSO AD ATTI
formati o detenuti dal comune di Cinisello Balsamo
ai sensi della Legge 7 agosto 1990 n. 241

Il sottoscritto

Cognome | Nome
Nato/a a | Provincia | Data di nascita
Residente a | Provincia | Via/Piazza n°

CHIEDE
 di poter prendere visione
 di estrarre copia del documento:
 di estrarre copia conforme all’originale

del seguente atto:

e si impegna sin d’ora al pagamento dei relativi diritti di segreteria e/o di copia.
I motivi della richiesta sono i seguenti:

Cinisello Balsamo, lì ……………………….…
						
							Firma leggibile ………………………………..

Da compilarsi a cura dell'ufficio ricevente
Il/la richiedente, sig.ra/sig. ……………………………………………………………….……
è stato/a  identificato per mezzo del documento ……………………..………………..………
..……………..………………………………………………………...………………….…….

Riservato all’ufficio
N.____________/200____
Uff. _________________

Ricevuta per il richiedente
(da compilarsi a cura dell’Ufficio ricevente)

Il sottoscritto ………………………………, Ufficio …………………….…………………………,
tel …………..…., responsabile del procedimento o impiegato addetto al ricevimento della domanda, attesta di ricevere la richiesta di ……………………………………………..………….…
in data odierna.
Cinisello Balsamo, lì ………………………………

timbro e firma ………………………...