Prot. URP n.
Al  Dirigente/ Responsabile del settore/servizio
.................................................................................
del Comune di   SARZANA

Oggetto: Domanda di ACCESSO AI DOCUMENTI relativi a (specificare la pratica)____________________
   ______________________________________________________________________________
               ______________________________________________________________________________

Il sottoscritto ____________________________________________nato a __________________________
Il_____________________________________ residente in  _____________________________________
Via  ______________________________________________   tel.  __________/_____________________
In qualità di  (interessato, ovvero specificare eventuali poteri rappresentativi) _________________________
______________________________________________________________________________________

CHIEDE
•	copia semplice (1)
•	copia conforme (2)
•	esame degli atti procedimentali
del documento in oggetto 
per i seguenti motivi (specificare l’interesse giuridicamente rilevante alla base della richiesta):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sarzana, li  ________________________                                                Il richiedente
                                                                                         _______________________________________

L’operatore ricevente

CITTA’  DI  SARZANA
     Visto, lì ____________				Sarzana, lì __________________
  	IL SINDACO						Per ricevuta / presa visione
firma del ricevente

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE N. 675/96. I dati resi con la presente sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati nel rispetto di quanto disposto dalla L. 675 del 31/12/96 sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Titolare del trattamento è il Comune di Sarzana. Responsabile del trattamento è il Dirigente del Settore Organizzazione e Personale. L’interessato ha diritto di rivolgersi al responsabile del trattamento per far valere i propri diritti così come previsti dall’art. 13 della legge n. 675/96

								 ________________________________