Istanza di accesso formale ad atti e documenti

Il/La  Sottoscritt _ …..…………………………………..……………………. nat _  a .………..……………………………………. il …..…………………………….. residente in ……….…………………………………………………………………………………….. via ………………………………………………………………………. n° ………………… tel. …..……..……………………………….. Documento N° ….…………………………………………. rilasciato da ….…..……………………………………………………... in qualità di ……………………………………………………………

RICHIEDE

•	     il rilascio di copia semplice con/senza allegati
•	     il rilascio di copia conforme (in bollo) con/senza allegati
•	     di prendere visione

del seguente documento:
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motivazione  (non dovuta se cittadino residente nel Comune)
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A tal fine si impegna a pagare il corrispettivo dovuto.

Genzano, ………………………………………				     …….…….……………………………………….
Il/La Richiedente

Riservato all’Ufficio Usac:
Si trasmette la presente all’Ufficio  ……………………………..….……………………………………………………………... , Responsabile ………………………………………………………………………………………………………………………….……. n. protocollo ……………………………del ………..…………….…….. perché provveda all’invio all’Ufficio USAC di quanto richiesto entro il ………………………………..…………

Informativa ai sensi della L. 675/96:
i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

IN DATA ………………………………………..…  SI RILASCIA LA DOCUMENTAZIONE RICHIESTA.

•	    In carta semplice per gli usi consentiti dalla legge con o senza allegati;

•	    in copia conforme (in bollo) con o senza allegati.

Corrispettivo pagato  Euro …….………………………. (in lettere …………………………………………………………………………….) 

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Il/La Richiedente

Il/La  Sig __ …………………………………………………………………………………..……………………………..…….  ha presentato in data …………………………..………..……. la richiesta di accesso al documento: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

•	    Con contestuale richiesta di copia

La richiesta verrà evasa il giorno ………………………2002

Il Responsabile del Procedimento di Accesso è il/la  Sig./Sig.ra …………………………………………………………………………..

dell’Ufficio …………………………………………………
                                                                                                                                  
                                                                                                                                Il Dirigente
                                                                                                                                    Dott.  Armando IULIANO