Il / La sottoscritt__ ________________________________________________________ residente in ________________________  Via ___________________________________
n. ______ Tel. ______________ identificato tramite________________________________ n.________________ rilasciato da _____________________ in data _________________
__________________________  in qualità di (specificare la propria posizione rispetto all’atto; es. diretto interessato, delegato…) ______________________________________ 
C H I E D E
 Di prendere visione			Il rilascio di copia con / senza allegati
Del/i seguente/i documento/i:	 __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 con la motivazione di _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 
A tal fine si impegna a pagare l’eventuale corrispettivo dovuto.
Costo di £ 250 pari ad Euro 0,1291 a facciata

Firma ______________________________

Nota importante: A norma della Legge 675 e 676/96 e successive modificazioni si informa che i presenti dati sono strettamente pertinenti ed indispensabili per l’accesso e verranno utilizzati esclusivamente ad uso interno per consentire l’identificazione dell’interessato per un periodo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali essi sono stati raccolti e trattati.