AL Sig. SINDACO del 
        Comune di 
    Poggio Berni

Oggetto : Richiesta rilascio copia, informazioni e accesso ad atti 
                dell’amministrazione Comunale ai sensi delle leggi 241/90 
                e 675 del 31/12/96.
 
	Il sottoscritto ________________________________________________________
nat__ a ______________________________________il__________________________
e residente a ____________________________________ in via  ___________________
per i seguenti motivi _______________________________________________________
con le seguenti finalità ______________________________________ai sensi della legge 127/97

CHIEDE

•	Il rilascio di una copia de__ seguent__ att__ :

1)_________________________________________________________________
        2)_________________________________________________________________
            3)_________________________________________________________________
 
•	Di accedere a ___ seguent__ att__:
       1)_________________________________________________________________
        2)_________________________________________________________________
            3)_________________________________________________________________

•	Le seguenti informazioni al responsabile U.R.P.:
            1)_________________________________________________________________
            2)_________________________________________________________________
            3)_________________________________________________________________

							Firma__________________________

	VISTO: si autorizza ____________   
A provvedere a quanto richiesto nel termine di g.g. ____dalla presente.             

               IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO

PER RICEVUTA

Lì_________

		IL RICHIEDENTE 
		___________________________