Rimini, ____/____/____ 	

Il Sig. ____________________________________________________________________________ residente in _________________________ Via _______________________________ n. ______ Tel. __________ 
C H I E D E
di essere informato circa lo stato della seguente pratica _____________________________________ _________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________ ed il rilascio di copia di ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 
motivazione _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 
Note importanti ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 

A tal fine si impegna a pagare l’eventuale corrispettivo dovuto

Firma dell’operatore ____________________________________

Prot. n. 									Rimini, ____/____/____ 	

Il / La sottoscritt__ ________________________________________________________ residente in _________________________ Via ______________________________ n. ______ Tel. __________  identificato tramite________________ n. ____ rilasciato da ________________________________ in data ______________________ in qualità di (specificare la propria posizione rispetto all’atto; es. diretto interessato, delegato….) _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 
D E L E G A
Il Sig. __________________________________________________________________ residente in _________________________ Via ______________________________ n. ______ identificato tramite________________ n._____________ rilasciato da ________________________________ in data ______________________ affinchè 

•	Prenda visione dello stato 
•	Chieda il rilascio di copia semplice con / senza allegati
•	Chieda il rilascio di copia conforme con / senza allegati
della seguente pratica ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________  motivazione _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 
A tal fine si impegna a pagare l’eventuale corrispettivo dovuto

Firma per la delega ____________________________________________

Nota importante: A norma della Legge 675 e 676/96 e successive modificazioni si informa che i presenti dati sono strettamente pertinenti ed indispensabili per fruire del Diritto di accesso agli atti e verranno utilizzati esclusivamente ad uso interno per consentire l’identificazione dell’interessato per un periodo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali essi sono stati raccolti e trattati.  

Per autorizzazione: 
Il delegante ______________________________ Il delegato________________________________